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【医讯】百家争鸣:高龄患者的降压治疗何去何从
文章来源:医生说   发布日期:2017/2/22 16:50:45

2014年,美国成人高血压治疗指南(JNC 8)将≥60岁人群的收缩压目标值由140mmHg放宽至150mmHg。美国医师协会(ACP)和美国家庭医生学会(AAFP)联合颁布的指南再次肯定了这一目标值,并建议有卒中/短暂性缺血发作病史的患者或心血管高危患者将收缩压降至140mmHg以下。


同时,对SPRINT试验的预设亚组分析(SPRINT-SENIOR)发现,与140mmHg组相比,≥75岁患者收缩压降至120mmHg以下后致死与非致死性主要心血管事件和全因死亡率明显降低,且未增加严重不良事件。而近期一位JNC 7指南编者表示,50~74岁患者的长期收缩压目标值应<130mmHg,≥75岁者为<140mmHg。


可见不同指南和证据对高龄患者降压治疗的推荐不一,呈现出百家争鸣的局面。为此,来自Medscape网站的记者对高血压管理专家Franz H. Messerli进行了采访,请他为大家来解读不同的指南推荐。


记者:您如何定义“高龄”这一概念?降压治疗目标值应根据患者年龄而有所不同吗?


Dr Messerli:我记得以往我们曾用“年迈”(senile)这一术语来形容老年患者,然后变成了老年(elderly),而现在我们常用的是 “高龄”(older)一词。


在考虑启动治疗时,血压测量值比患者的年龄更重要。从生理学方面来讲,一位80岁的马拉松运动员可能比一位50岁的吸烟糖尿病患者更加年轻。然而如果两人的收缩压均>170mmHg,那他们就都需要接受降压治疗。


记者:在您看来,高龄患者的降压目标值应是多少?


Dr Messerli:一般来说,更加关注目标值这件事的往往是指南,而非执业医生。当面对患者时,医生所想的是如何有效降压且不影响患者的生活质量,同时避免患者血压过低带来的风险,例如头晕、晕厥或髋部骨折。


130mmHg对大多数患者来说是个合理的目标值,证据显示这一目标值不会引起损伤或影响生活质量。对于>75岁的患者,140mmHg是可以接受的目标。


记者:一级预防与二级预防的目标值应该有所区别吗?


Dr Messerli:不会有明显的差异。多数>60或70岁的患者存在一定程度的冠状动脉疾病,但可能没发生过心肌梗死(MI)。同样,他们可能会出现脑血管疾病,但没有过卒中或短暂性缺血发作。


一级预防需要优化血压来预防事件,二级预防也需要降低血压来防止事件复发。此外还需要他汀治疗;HOPE-3研究显示,无论高血压患者的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平如何,他汀都是一种很好的补充性治疗。


记者:哪些因素会促使你对>75岁的患者启动药物治疗呢?


Dr Messerli:患者越健康,我就越倾向于启动治疗,因为这类患者的生活质量通常较好。卒中(缺血性或出血性均有可能)是一种毁灭性的高血压并发症,它可使患者瘫痪数月甚至数年。如果你明早醒来可能发生心梗或卒中,你选择哪个?没人会选择卒中。


如果80~85岁健康老年人的收缩压达到了170mmHg,他们应该立即服用降压药。很明显,这类人群的降压应循序渐进,但是我也曾成功对>90岁患者进行三联治疗,且患者康复情况良好。


记者:如今的卒中管理已经明显改善,那么卒中还是如此可怕吗?


Dr Messerli:对于患者来说卒中事件本身是个灾难。如果患者发病时距顶尖医学中心很久且很快到达医院,则能够很好的逆转神经症状。但多数情况下,患者到达医院、识别症状需要较长的时间,而且并非所有医院都能够提供有效的现代治疗(血栓切除术)。


记者:糖尿病患者需要采用更严格的目标值吗?


Dr Messerli:是,也不是。


是,因为糖尿病患者的心血管事件风险更高,因此医生需要更积极的降低这一风险。也不是,因为糖尿病人群的自主神经系统受损且动脉发生硬化,他们也经常无法耐受低血压。


我认为140/90mmHg对糖尿病患者来说依然是个合理的目标值;如果患者能够耐受130/80mmHg,则可以更积极的降压,但需个体化治疗。


此外还有靶器官异质性问题,也就是说某一器官(例如大脑)所需要的血压对于另一器官(例如心脏)来说可能过低。所以在降压预防卒中的过程中,医生可能遇到心脏、肾脏或视网膜事件。收缩压降至120mmHg以下可能降低卒中风险,但这对于心脏来说可能并不是最佳血压水平,因为冠状动脉的灌注已不如从前。


降压治疗遵循J型曲线规律(血压降至0等于死亡),即存在某一临界点,患者风险开始随着血压的降低而升高。大脑、心脏和肾脏的临界点可能不同。


记者:医生应该如何权衡降压治疗的副作用风险以及对患者生活质量的影响呢?


Dr Messerli:关注高龄患者的生活质量是件很重要的事。医生要做的不仅是延长患者寿命,还应保证患者的生活质量。在治疗过程中,性功能障碍和抑郁并不罕见,而且会严重降低患者生活质量。例如著名作家欧内斯特•海明威,他曾服用高剂量利血平,最终发展为严重抑郁,在太阳谷自杀。


我们曾在发表于《BMJ》的一篇文章中写道,每使用β受体阻滞剂预防一例卒中或心梗,就有3例患者出现性功能障碍,8例患者因疲劳而停止治疗。对于高血压这样无症状的疾病,上述副作用是难以接受的。所以医生需要与患者进行交流,了解降压治疗是否影响了他们的生活方式、生活质量与性生活等。在启动治疗或调整用药时,这尤为重要。


记者:相关研究会关注这些生活质量指标吗?


Dr Messerli:没有,现有研究并未充分关注这类指标。试验更多的是关注治疗的有效性和预后数据,而对治疗副作用关注不足。我希望我们可以给予充分的重视,因为大多数时候是临床医生在权衡风险与获益。


SPRINT试验告诉我们,收缩压降至120mmHg以下可能是合理的,但医生知道只有极少数患者可以耐受这样的目标值。


记者:医生需要按照SPRINT研究的方式改变血压测量方法吗?


Dr Messerli:显然,SPRINT研究所采用的测量方式比较特殊,即令患者静坐5分钟后使用机器测量,将这种测量方式转化为临床实践似乎不太可行。医生很忙,他们没有时间也没有诊室空间来推行这样的测量方式。而且有证据显示一般的诊室血压测量值要比SPRINT研究高出10~12mmHg,所以SPRINT研究中的120mmHg对应的一般测量值可能是130mmHg。


记者:您对Aram Chobanian博士发表于《JAMA》的文章有何看法?


Dr Messerli:他提出了几个很好的观点。首先就是,基于患者整体心血管风险进行降压治疗(而不是单纯的根据某一血压测量值)是一种假设,它还没有得到验证。


他还写道,降低收缩压对于≥75岁的患者来说是有益的,但确切的收缩压目标值仍不明确。目前来看,降至140mmHg以下似乎是合理的,但需要谨慎的调整药物剂量,并监测体位性低血压,以及肾脏和认知功能的改变。对这样的高龄患者来说,认知是非常重要的,绝对不能忽视。


Chobanian博士总结道,对于能够耐受治疗的个体,可尝试将血压降至130mmHg以下,但这种情况只限于极少数个体。我并不完全赞同这一观点,如果能够在几个月内谨慎的将患者血压降至130mmHg,那么多数患者均可将血压降至130mmHg以下。


记者:您对近期颁布的ACP/AAFP指南并不满意,原因何在?


Dr Messerli:这些指南的编者并不具备高血压性心脏病的治疗经验,指南的若干缺陷都说明了这一问题。


比如在同等的基础上,他们推荐≥60岁的患者选择β受体阻滞剂,而非噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB或钙拮抗剂。众所周知,β受体阻滞剂有一种“伪降压效应”——尽管血压降低,但≥60岁患者的心脏病、卒中或死亡风险没有减少。确凿的证据证实,该年龄段人群不适合选择β受体阻滞剂作为降压药,所以ACP/AAFP的推荐并不明智。


我只能希望临床医生可以忽视多数ACP/AAFP的推荐,参考其他指南的建议对≥60岁患者进行治疗,并定期与患者讨论具体降压目标值的获益与风险,以及各类降压药的获益与风险。


记者:医生应该如何理解不同的指南推荐呢,例如2017年第一季度即将颁布的ACC/AHA指南更新?


Dr Messerli:在JNC 7之后,编委会历时11年再次更新了指南。目前至少有6或7部指南,它们的推荐也各不相同。这给执业医生带来了很多困扰。其实医生在临床实践中遇到的患者绝不可能与试验中或最新指南所提及的患者完全相同。尽管现有指南很多,但你要时刻谨记自己是个医生,你应该为患者提供个体化的治疗,并不断学习。


指南使用者更多的是律师,而不是医生,相信大多数医生都知道这一点。

(来源:医脉通)

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