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【医讯】血管吻合术在脑血管疾病中的应用现状
文章来源:医生说   发布日期:2017/2/27 10:16:51

本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限于非商业应用。

 
作者:内蒙古医科大学附属医院神经外科[张博浩(为内蒙古医科大学2013级硕士研究生)、窦长武];天津市环湖医院神经外科(佟小光)

 
脑血管病的外科治疗一直备受关注。1967年,由Yarsargil和Donaghy成功实施了首例颞浅动脉一大脑中动脉(STA-MCA)血管吻合术。之后数十年,随着治疗水平的进步,脑血管吻合术在脑血管病中的作用越来越受关注,但其应用价值仍饱受争议。本文从血管吻合术治疗的相关脑血管疾病、吻合技术及材料的改进等方面综述如下。

 

一、血管吻合术治疗的主要相关脑血管病

 

1.颈动脉狭窄:标准式颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA,即沿着颈内动脉纵向切开管腔,剥离斑块后予以缝合血管)最早由DeBakey于1953年成功实施,已成为治疗颈动脉狭窄的主要手段之一。目前,外翻式CEA(是指于CCA分叉处环形切开后,在“外膜外翻”的基础上剥离斑块,最后完成原位的端一端血管吻合)也在逐渐开展。

 

标准式CEA是常规处理颈动脉狭窄的外科术式,其操作较安全,视野暴露较开放,利于斑块的剥离;但术后有再狭窄或术后渗血等可能,这可能与术前评估、斑块剥离程度、术者吻合技术等有关。外翻式CEA的吻合口位于颈总动脉分叉,刚好是血管膨大处,采用的是端一端直接吻合,这一术式避免了因标准式纵向自体吻合口处理不当而引发术后再狭窄的发生。

 

此外,外翻式CEA术中仅需处理环形切口两端,创面小,有利于缩短术中动脉的阻断时间,减少术后并发症。但是很多外翻式手术又因需加用转流管而加大了手术的难度,延长了手术时间,加上剥离斑块后,残余内膜因边缘失去支撑而较难固定,增加了术后血流再通后夹层形成的概率。CEA虽然存在术后血压异常、灌注损害、皮下血肿、脑神经损伤等并发症的风险,但因其良好的疗效,仍作为颈动脉狭窄后脑血管重建的重要方法之一。

 

2.烟雾病:烟雾病(moyamoya disease,MMD)是脑血管病中相对的少见类型,病因尚不明。影像学表现为双侧颈内动脉末端、大脑前动脉、大脑中动脉起始部的严重狭窄甚至闭塞,导致颅底穿通动脉代偿性扩张形成的异常血管网。目前,脑血管吻合术是治疗烟雾病的首选,分为直接吻合术和间接吻合术。

 

直接吻合主要指STA—MCA吻合。直接吻合术能显著增加脑血流量,改善缺血区的脑血流供应,但术后可能形成局部高灌注,引发一过性神经功能恶化;且手术较复杂,术中需要阻断MCA,有加重脑缺血的风险。间接吻合的应用分类较多,例如颞肌贴敷(encephalo-myo-synangiosis,EMS)、脑硬膜动脉贴敷(encephalo-duro-arterio-synangiosis,EDAS)、硬膜颞浅动脉颞肌贴敷(encephalo-duro-arterio-myosynangiosis,EDAMS)、脑血管贴敷(Encephalo-arterio-synangiosis,EAS)、帽状腱膜贴敷(Encephalo-galeo-synangiosis,EGS)、颞肌帽状腱膜贴敷(Encephalo-galeo-myo-synangiosis,EGMS)、硬膜骨膜贴敷、脑大网膜贴敷(encephalo-omental synangiosis,EOS)、多处钻孔术及颈交感神经切除术等。

 

尽管间接吻合术引发血管再生的准确原理尚未完全清楚,外科干预的统一共识有待完善,但因该术式具有治疗方式多样,较直接吻合术简单、易操作,多年来一直受到术者的青睐,并不断得到发展。间接吻合的疗效取决于两方面条件,一个是供受体血管的选择,另一个就是血管“间接”接触面积的大小,其宗旨都是为了增加间接吻合后的血流量,改善缺血症状。临床上以EDAS、EMS最为常用。

 

1982年,Matsushima等最先将EDAS应用在烟雾病的治疗,即将STA吻于硬膜上后贴敷在脑表面,观察术后半年血管的变化情况,其中包括硬膜动脉的增加、皮下供血动脉的扩张及其与脑动脉问自然形成的吻合,此外还包括皮下动脉远期的不断扩张和脑内异常血管网范围的不断缩小,证明了该术式的有效性。1995年,Adelson和Scott对EDAS进行改良,在术中添加了打开术野区蛛网膜的步骤,使供体血管STA外膜跨过蛛网膜与软脑膜直接接触,患者1年后的数字减影血管造影(DSA)随访表明,术区MCA的血流有较大改善。

 

国内有过相关改进的报道,即去除主要成分为致密纤维组织的硬膜内层,保留血管分布较多的硬膜外层,再将带有血管的筋膜条内侧翻转后剔除内侧多余筋膜,最大限度地增加STA与脑表面直接接触的面积,增加侧支循环形成的机会,效果显著。Park等在传统的EDAS基础上联合双额脑一帽状腱膜一骨膜贴敷术,通过进一步增加供血动脉数量和扩大血管间接接触面积的方式,将血管重建成功率提升至88.2%,不仅证明了该联合术式的安全性,还得出了对于大脑前动脉、MCA支配范围的缺血区都能有效改善的结论。针对STA选择的观点也众说纷纭。

 

常规EDAS选用STA的顶支,但不能完全预防额叶、枕叶缺血的发生,Tenjin和Uedao loj在1997年治疗烟雾病时,选取STA的额支和枕动脉行EDAS间接吻合,额枕叶再未出现缺血,术后DSA示血管重建成功率为71%。徐斌等则认为STA作为间接手术的供体血管,效果很差,只有在直接吻合时才能发挥积极作用,并开展脑一硬脑膜一颞肌贴敷术。

 

与传统的EDAS、EMS等术式相比,他们选择颞肌中的颞深动脉代替STA,并联合了硬膜上的脑膜中动脉的翻转技术,颞深动脉和脑膜中动脉的畅通率分别为100%、90.9%,术后6个月复查,可见在“间接吻合区”提高了15.5%的血流并伴随着新生血管的产生,颞深动脉及脑膜中动脉的吻合口管腔直径分别增加了145.3%、115.7%,疗效显著。EDAMS术式则是分离STA后,将硬脑膜沿脑膜中动脉放射状剪开,再将STA单独贴于脑皮质后,硬脑膜外层翻转接触STA,与其共同贴敷在脑表面,最后把颞肌缝合在硬脑膜上,术后也能显著改善脑血流量,存在新生侧支血管。有关直接、间接血管吻合联合法的应用也获得了良好的疗效,陈劲草等联合STA-MCA吻合与颞肌贴敷术治疗烟雾病也有效改善了缺血症状。

 

3.动脉瘤:常规颅内动脉瘤多采用开颅夹闭术或血管内栓塞治疗,但有些颅内复杂动脉瘤因动脉瘤的部位、体积,侧支循环等,上述2种术式难以发挥作用。此时,脑血管搭桥一动脉瘤孤立术并必要时闭塞载瘤动脉术,则作为治疗的首选,如STA.MCA搭桥术。但搭桥术也存在术后出现脑缺血症状等不足,对侧支循环的术前准确评估是决定手术疗效的重要保证。

 

许百男等通过对32例颅内复杂动脉瘤行血管搭桥病例资料的分析,也得出了对于前循环复杂动脉瘤的治疗,行MCAM2段与颈外动脉血管吻合是最佳选择的结论。对于MCA复杂动脉瘤外科诊治过程中可能伴随严重影响MCA血流时,联合血管吻合术使血流得到有效代偿是必要的。随着医疗技术的进步,有关血管吻合术治疗复杂后循环动脉瘤的研究也见报道,如颈内动脉-大脑后动脉P2段、颌内动脉一大脑后动脉P2段、枕动脉-小脑后下动脉搭桥联合动脉瘤孤立术等。

 

二、脑血管吻合技术的革新

 

1.缝合方法:脑血管吻合术应用时因疾病复杂程度的不同、患者的个体化差异及术者操作水平的优劣,带来诸多并发症。因此,很多研究者将研究的重点放在了缝合方法的改进上,通过选择恰当的缝合方法,最大限度地保护断端血管、促进血管的愈合及再生。文献报道有多种的吻合方式,包括普通间断缝合、连续缝合、锁定连续缝合、间断水平褥式缝合、连续水平褥式缝合、后壁优先缝合法、袖口缝合等。单纯间断缝合一直被认为是端一端血管缝合的“金标准”。

 

与常规缝合法相比,连续缝合具有操作简单、吻合口渗漏率较低、耗时短等特点,但其用于搭桥手术的缺点是吻合口可能出现“荷包”、“起皱”现象。Haga和Magata尝试采用了“短线双臂显微缝合术”,尽管同为连续缝合,却有避免起皱、缩短手术时间、术后血流通畅等优势,原因是该术式联合了“褥式缝合”,后者仅仅用作吻合口的两端180°固定,再运用连续缝合处理余下血管。有关褥式吻合,过去常用在皮肤科或消化科。

 

近年,相关文献对水平褥式吻合在整形外科的显微血管吻合中有过一些报道啪]。Aihara等在2013年将水平褥式吻合应用于颅内血管吻合,对4例患者行STA.MCA搭桥术,他们认为这种术式利于供体、受体血管内膜的紧密连接,术后血流通畅,虽然类似的研究需要长期的评估随访,但目前其疗效已获得认可。连续及间断缝合因其各自具备的鲜明特点,成为创新术式的基础。Solomiiehuk在术中连续缝合血管时,将一种名为“泡沫橡胶圆柱轴”的材料与原吻合口一同绕线固定,待完成该处连续吻合,沿圆柱轴纵向剪断一圈圈绕过的缝线,再打结所有线头。这种方法其实只用一根线便完成了间断血管吻合,加快了手术速度。

 

Chen和Chiu将一种名为“螺旋间断吻合技术”应用于显微血管的缝合,可认为是“圆柱轴替代法”的前身。有学者将其应用于大鼠,并用连续、间断缝合作对照,得出术后血流通畅性区别不大,而手术所用时间比间断缝合短,比连续缝合要长的结论。

 

2.吻合口的处理:如何将2段口径不同的血管完美对接,即确保术后血流通畅,又不会出现血液渗漏,是一个值得深入研究的课题。嵌套吻合是基于套袖吻合发展而来的新技术,将缝线沿较粗管径口边缘全层(内外膜)穿入,出针后沿细径口在不破坏整个内膜的基础上,仅水平带过浅层细径血管边缘,再返回针头从原粗径进针El旁穿出,随后细径管外膜对齐套人粗径管,为避免形成皱褶行宽松打结,最后按套袖缝合处理连接处。

 

斜面端一端吻合是将细口径血管修剪成斜面切口,通过扩大管径的方式,缩小与较大管径血管间的差距,达到匹配吻合。先处理斜面长径的吻合口对角180°处,再在两侧分别行2针间断缝合,共6针。Rickard等比较了以上2种缝合方式,他们认为在术后炎性反应、管腔狭窄等并发症发生方面,嵌套吻合比斜面缝合更适合针对管径不匹配的血管吻合术。若管径差距不太大,用Jeweller’s钳机械扩张较小血管和上文提及的斜面法都是不错的选择。但若血管外径差异较大,这些方法就不适用。鱼嘴切开扩张法最初由Harashina和Ifigaray提出,用于克服血管吻合术中血管管径不匹配的问题。Telliqglu成功地将鱼嘴切口用于端一侧血管吻合,获得了良好的血流通过性、缩短了手术时间。

 

Sacak等将纤维胶用在了鱼嘴切口端一侧血管吻合术上,在鱼嘴切El顶端仅用2针便完成缝合,无需考虑术后血流畅通与否,进一步了缩短手术时间。2004年,Akan等旧1首次提出“开放式Y型”切口并应用于大鼠。他们先在颈外静脉面神经分叉处远端约1 cm处水平离断待处理动脉,将显微剪刀头端从分叉端一支伸入,再从另一支穿出,水平撑开后在分又处沿剪刀纵轴侧位剪开并修剪断端,与颈总动脉行端一端吻合,共9—10针。

 

该实验结果显示,血管吻合口径的不匹配现象得到了改善,电镜下可观察到全部吻合处连续性内皮化的病理学改变,除1只大鼠外,所有大鼠未发现管腔内血栓形成。Chen等用甲状腺上动脉做受体血管进行“开放式Y型”吻合,也达到了满意的效果。

 

3.吻合材料的改进:脑血管吻合是一项耗时的手术,如何缩短时间、提高术后血管通畅率是研究的焦点。Solomiichuk等在术中连续缝合血管时,将一种名为“泡沫橡胶圆柱轴”的材料与原吻合口一同绕线固定,待完成该处连续吻合后,沿轴纵向剪断所有绕过的缝线,再打结所有线头。这种方法其实只用1根线便完成了间断血管吻合,加快了手术速度。这是对“螺旋间断缝合”的改进,人为地给予所绕缝线一定轨道,避免了术中线头的混乱。但圆柱轴在术中会干扰术者的视野,每次缝针进出血管壁的位置能否对称,势必会影响最后打结封闭血管的效果。

 

传统吻合血管的缝合线可能带来多种术后并发症,如管腔狭窄、腔内血栓形成等。为弥补这些缺陷,无需缝合的纤维胶应运而生,其与丙烯酸树脂为2种主要的黏合剂,临床应用的安全性已被验证。1983年,Gestring等在建立无缝合端一侧血管吻合模型时使用了纤维胶,具有术程简便、节省时间、无需显微镜下操作等优点,国外也有人将纤维胶运用于鱼嘴切口吻合。但同时存在动脉瘤高发、增加促凝性等缺点。血管在纤维胶辅助下吻合的抗拉强度要低于传统吻合法,这也是导致动脉瘤高发的原因。有报道称,由多巴胺诱导高血压的实验大鼠,在使用纤维胶进行手术时能有效地防止血液渗漏。据此观点,尽可能采用最少的缝合次数,再结合纤维胶的应用,能获得最理想的血管吻合效果。


来源:中华神经外科杂志2016年4月第32卷第4期

(来源:医脉通)

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